Symbolbild: Eine Krankenschwester kontrolliert in Berlin an der Charite einen Patienten nach einem Herzstillstand. In Berlin arbeiten Experten daran, die Behandlungsstandarts zu verbessern. (Quelle: dpa/Bockwoldt)
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Interview | Gesundheitsökonom - "Berlin braucht maximal acht Herzinfarkt-Zentren"

Wer in Berlin einen Herzinfarkt erleidet, wird laut Gesundheitsökonom Thomas Mansky oft in den falschen Kliniken behandelt. Er sagt: Die Patienten könnten besser versorgt werden, wenn statt mehr als 40 nur noch acht Krankenhäuser Herzinfarkte behandeln würden.

rbb|24: Herr Mansky, für sechs besonders schwierige operative Eingriffe und für die Behandlung von Extrem-Frühchen gilt derzeit eine Mindestmengenregelung – das heißt, nur Krankenhäuser, die eine bestimmte Mindestzahl an Fällen aufweisen können, dürfen diese Operationen durchführen. Sollte das auf weitere Bereiche ausgedehnt werden?

Thomas Mansky: Ja, es gibt verschiedene andere Bereiche, wo eine Ausdehnung sinnvoll ist - zum Beispiel beim Brustkrebs, aber auch bei Operationen von Lungenkrebs. In der Brustkrebsversorgung haben wir das Problem, dass es sehr viele Kliniken gibt, die mit sehr kleinen Fallzahlen operieren. Natürlich ist es auch dort sinnvoll, Mindestmengen einzuführen. Das ist auch in den Fachkreisen gar nicht umstritten. Sowohl die deutsche als auch die europäische Fachgesellschaft fordern entsprechende Mindestmengen. Nichts anderes hat jetzt der GKV-Spitzenverband auch beim Gemeinsamen Bundesausschuss gefordert: die gesetzliche Verankerung dieser Mindestmenge, deren Einhaltung bisher überwiegend freiwillig ist. Beantragt sind derzeit zwei neue Mindestmengen: für Brustkrebs- und Lungenkrebs-Operationen. Beide sind sinnvoll und eigentlich überfällig.

Sie haben ja auch zum Thema Herzinfarkt gearbeitet. Wie beurteilen Sie da die Versorgungssituation in Berlin?

Bei Herzinfarkten gibt es klare Leitlinien. Die fordern zum Beispiel für einen schweren Herzinfarkt, den sogenannten STEMI-Infarkt, dass innerhalb von 60 Minuten ein Linksherzkatheter durchgeführt werden kann. Das heißt, dass der Patient zur Untersuchung auf den Tisch kommt, einen Katheter in die Arterien geschoben bekommt und die Herzkranzgefäße, die beim Herzinfarkt ja verengt sind, wieder geöffnet werden können, um die Folgen so gering wie möglich zu halten. Es gibt in Berlin absolut keinen Mangel an Linksherzkatheter-Plätzen. Wir haben genügend Krankenhäuser, die damit ausgerüstet sind und die auch alle gut erreichbar sind. Trotzdem werden in Berlin Herzinfarkte in Kliniken behandelt, die nicht entsprechend ausgerüstet sind. Das kann nicht sein. Jeder Verdachtsfall sollte in ein sogenanntes Chest-Pain-Zentrum, also ein Brustschmerz-Zentrum, kommen, wo die weitere Abklärung erfolgen kann und wo man die Behandlung entsprechend den Leitlinien durchführen kann. Warum das in Berlin nicht der Fall ist, dürfen Sie nicht mich nicht fragen - das ist Sache des Gesundheitssenators. Er ist dafür verantwortlich, die Regelungen so zu treffen, dass die Patienten an der richtigen Stelle landen.

Der neueste Qualitäts-Monitor von Gesundheitsstadt Berlin und AOK weist für das Jahr 2016 insgesamt 8.764 Herzinfarkte aus, die in 45 Berliner Kliniken behandelt wurden. Dementsprechend haben einige dieser Kliniken sehr geringe, zum Teil einstellige Fallzahlen. Was wäre denn eine bessere Verteilung?

8.000 Herzinfarkte bedeutet, dass man im Prinzip in Berlin mit maximal acht Zentren, die die Herzinfarkt-Behandlung durchführen, gut bedient wäre. Dann würde jedes dieser Zentren rund 1.000 Herzinfarkte im Jahr behandeln. Das wäre angemessen, auch sechs würden reichen. Da könnte man dann auch einen entsprechenden Notdienst mit Fachärzten vorhalten, die im Ernstfall die notwendigen Untersuchungen durchführen, in der angemessenen Zeit, die ihnen die Leitlinie vorgibt, den Herzkatheter legen und die Durchblutung des Herzens sicherstellen können. Mit der Reduzierung auf sechs oder acht Zentren würde niemandem geschadet, außer dass vielleicht einige Krankenhäusergeschäftsführer der Meinung wären, ihnen würde etwas weggenommen. Den Patienten würde nicht geschadet. Es wäre sogar ein enormer Vorteil für sie. Die Patienten, die in eine solche Klinik kämen, könnten sicher sein, dass sie fach- und leitliniengerecht versorgt werden. Es ist mir völlig unverständlich, warum solche Regelungen nicht umgesetzt werden, zumal eine solche Zahl an Zentren personell und apparativ optimal ausgestattet werden könnte. Berlin will ein guter und vorzeigbarer Gesundheits-Standort sein - dafür muss man auch die Konsequenzen ziehen und bereit sein, die Strukturen so zu gestalten, dass eine optimale Versorgung gewährleistet ist.

Als Laie bin ich bisher immer davon ausgegangen, dass es bei einem Herzinfarkt wichtig ist, möglichst schnell in ein möglichst nahe gelegenes Krankenhaus zu kommen. Spielt dieser Zeitfaktor gar nicht so eine große Rolle?

Ob der Krankenwagen nun links abbiegt und in ein Krankenhaus fährt, das 30 Fälle pro Jahr behandelt, oder ob er rechts um die Ecke fährt in ein Zentrum, das 1.000 Fälle pro Jahr behandelt, macht doch in Berlin keinen Unterschied. Die Fahrzeit für einen Krankenwagen mit Blaulicht hängt hier ja kaum von der Strecke ab, sondern im Prinzip eher von der Verkehrssituation. Nehmen Sie sich einen Stadtplan von Berlin und verteilen acht Zentren über die Stadt - dann sehen Sie: Das ändert nichts an der Erreichbarkeit. Wir reden hier doch nicht von Nord-Finnland und einer riesigen Fläche, die zu versorgen ist, sondern wir reden von der Stadt Berlin mit einer überschaubaren Fläche. Die räumliche Erreichbarkeit spielt hier überhaupt keine Rolle. Das ist ein vorgeschobenes Argument.

Wie viele Menschenleben könnten in Berlin gerettet werden, wenn weniger Krankenhäuser Herzinfarktpatienten betreuen würden?

Wir haben das zwar nicht für Berlin direkt berechnet, aber die Ergebnisse auf Bundesebene zeigen, dass beim Herzinfarkt die Sterblichkeit in den Zentren niedriger ist als in den kleineren Einrichtungen. Von daher müssen wir auch für Berlin davon ausgehen, dass eine Zentralisierung der Herzinfarktversorgung die Krankenhaus-Sterblichkeit akut senken würde und dass auch das Langzeit-Ergebnis durch die richtige Behandlung, beispielsweise mit zeitgerecht durchgeführtem Linksherzkatheter, verbessert würde. Die Patienten hätten mehr Chancen nicht nur aufs Überleben, sondern auch auf ein gesundes Überleben.

In Deutschland ist die Krankenhausstruktur historisch gewachsen. Viele Standorte bestehen seit Jahrzehnten, teilweise seit Jahrhunderten. Ist diese Verteilung noch zeitgemäß für den Stand der Medizin?

Nein, in gar keiner Weise. Die Krankenhäuser sind ursprünglich einmal aus ganz anderem Anlass entstanden und unter völlig anderen Bedingungen. Im 19. Jahrhundert wurden etwa viele dieser Standorte neu geschaffen, um beispielsweise Cholera-Epidemien verarbeiten zu können. Die gibt es natürlich heute nicht mehr. Selbstverständlich haben sich die Kliniken weiterentwickelt und an die Zeitläufe angepasst. Dennoch muss man sagen: Wir haben heute eine andere Situation. Medizin ist erfolgreicher denn je, wenn die Mittel, die wir zur Verfügung haben, auch eingesetzt werden. Das ist allerdings auch teuer. Die Einrichtung eines Magnetresonanztomographen zum Beispiel lohnt sich nur, wenn Sie entsprechende Fallzahlen haben - sonst können Sie sich das nicht leisten. Es gilt aber auch für die Personalausstattung. In der Herzinfarkt-Versorgung werden Sie einen gut ausgebildeten Kardiologen nicht für eine Klinik engagieren können, die nur 30 Herzinfarkte pro Jahr behandelt. In diesem Bereich liegen aber viele Kliniken in Deutschland. Wir können in diesen Kliniken mit zu kleiner Fallzahl weder die entsprechende Personalbesetzung sicherstellen, noch können wir sie technisch auf dem Stand der Zeit ausstatten. Wir brauchen eine andere Ausstattung und wir brauchen modernere Strukturen. Viele Länder um uns herum haben das begriffen. In Dänemark, Finnland oder Holland gab es große Reformen und Umstrukturierungen. Aber in Deutschland stecken wir den Kopf in den Sand und hoffen, dass das Problem irgendwie an uns vorbeigeht. Das tut es aber nicht - ganz im Gegenteil.

Würde das für kleine Krankenhäuser die Schließung bedeuten oder könnten sie Nischen finden?

Es gibt nicht genug Nischen, um alle kleinen, nicht spezialisierten Krankenhäuser dort unterzubringen. Man wird nicht darum herumkommen, einige von diesen kleinen Kliniken tatsächlich zu schießen. Das ist auch keine Katastrophe, weil wir in vielen Gebieten diese kleinen Kliniken für die Versorgung nicht brauchen. Oft wird ja als Argument angeführt, bei Krankenhausschließungen sei das Personal gefährdet. Das ist aber heute nicht mehr der Fall. Wenn wir heute ein kleineres Krankenhaus schließen, stehen die größeren Krankenhäuser der Umgebung Gewehr bei Fuß und sind bereit, das Personal, das da frei wird, sofort wieder einzustellen. Wir würden sozusagen zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen: Wir würden die Strukturen bereinigen - und gleichzeitig hätten wir für die Krankenhäuser, die wir weiter brauchen, auch das Personal zur Verfügung, um sie entsprechend besser auszustatten.

Würde diese Flurbereinigung das System insgesamt teurer machen?

Nein, im Gegenteil. Zunächst einmal würde es das System besser machen, das ist das Entscheidende. Und wenn es richtig umgesetzt würde, würde das System dadurch nicht teurer. Das Geld, das dort freigesetzt würde, bräuchte man, um die Medizin [TM1] in den Kliniken, die wir weiterhin brauchen, besser zu finanzieren. Die Zentren könnten wir mit einer solchen Politik tatsächlich stärken, auf einen modernen Stand bringen und auch dort halten.

Wieso passiert das denn nicht?

Wir haben da ein Henne-Ei-Problem: Die Politiker haben Angst vor diesem Schritt, weil er unpopulär sein könnte und sie nicht wiedergewählt werden könnten. Wenn ein Krankenhaus geschlossen wird, gehen natürlich im Zweifelsfall Leute auf die Straße, um für den Erhalt zu demonstrieren. Die Fachleute müssen der Öffentlichkeit vermitteln, dass die Schließung des Krankenhauses keinen Sozialabbau bedeutet, sondern ganz im Gegenteil einen Qualitätsgewinn und eine Stärkung des Gesundheitswesens und dass der Strukturwandel für die Gewährleistung einer modernen medizinischen Versorgung für die Zukunft unverzichtbar ist. Wenn es uns gelingt, dies den Menschen im Lande klarzumachen, steigen auch die Zustimmungsraten für solche Eingriffe in das System.

Das Interview führte Dominik Wurnig.

Sendung: Inforadio, 03.06.2019, 06:00 Uhr

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2 Kommentare

  1. 2.

    Zunächst ein Missverständnis: Es war im Interview nicht von Kliniken die Rede, die 30 Herzkatheter pro Jahr durchführen, sondern von Kliniken, die nur beispielsweise 30 Herzinfarkte pro Jahr behandeln, oft eben ohne den nach Leitlinien vorgesehenen Herzkatheter. Solche Kliniken stehen namentlich aufgelistet mit Fallzahlen im frei zugänglichen Qualitätsmonitor 2019 der AOK. Dessen Angaben beruhen wie die der rbb-Recherche auf den von den Kliniken selbst erstellten Qualitätsberichten. Das internationale Konzept der Chest pain units ist sinnvoll, die Ausnutzung zur Sicherung von Pfründen muss in den Fachgesellschaften selbst verhindert werden. „Die immer gleiche Leier der zu vielen Krankenhäuser“ wird sicher so oft wiederholt, wie die Strukturprobleme der stationären Versorgung ungelöst bleiben. Mit den im Interview erwähnten Kliniken mit zu kleiner Fallzahl ist übrigens mit Sicherheit nicht die von Ihnen genannte Charité gemeint.

  2. 1.

    Leider kann ich den Aussagen Herrn Manskys nicht folgen. Als Notarzt fahre ich regelmäßig die Katherlabore Spandaus und Charlottenburgs an. Mir sind dabei keine Kliniken bekannt die nur 30 Eingriffe im Jahr haben, letztlich würde ein solches Katheterlabor wirtschaftlich von keinem Klinikgeschäftsführer geduldet. Inwiefern eine Chestpain Unit einer Kardiologischen Klinik mit Katheterlabor überlegen ist bleibt unklar. Verschwiegen wird von Herrn Mansky, dass hier spezielle ärztliche Fachgesellschaften ihre Pfründe sichern wollen und zusätzlich zum Kardiologen einen Neurologen etc. fordern. Hier erschließt sich der Nutzen nicht. Weiterhin gibt es in Berlin das Herzinfarktregister, in dem die Herrn Mansky nicht bekannten Daten einfach abfragbar bereit liegen.
    Die immer gleiche Leier der zu vielen Krankenhäuser kann kein Mediziner mehr ertragen, vielleicht sollte Herr Mansky mal einige Tage in einer Rettungsstelle der Charite oder von Vivantes hospitieren.

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