Intensivstation für Frühgeborene (Quelle: imago images)
Audio: Inforadio | 19.10.2020 | Natascha Gutschmidt | Bild: imago images

Studie zu Fall-Mindestmengen - Frühgeborene haben höhere Überlebenschance in Kliniken mit mehr als 50 Fällen

Laut einer neuen Studie könnten 25 bis 40 potenzielle Todesfälle vermieden werden, wenn Frühgeborene in Spezialkliniken versorgt würden. In Brandenburg erfüllt kein einziges Krankenhaus die Mindestfallzahl, die eine Klinik dafür aufweisen muss. Von Dominik Wurnig

Frühgeborene Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 1.250 Gramm haben eine höhere Überlebenschance in Kliniken, die mehr als 50 solcher Fälle jährlich behandeln. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie, die am Montag in der Fachzeitschrift "Geburtshilfe und Neonatologie" erscheint.

Das Forscherteam um den Versorgungsforscher Günther Heller hat dafür die Daten von mehr als 56.000 sehr frühen Frühgeborenen ausgewertet, die von 2010 bis 2018 in deutschen Perinatalzentren (Level 1) behandelt wurden. Bei einer Mindestmenge von 50 behandelten Fällen jährlich könnten laut Studie bundesweit potenziell 25 bis 40 Todesfälle vermieden werden. "Jeder vermeidbare Todesfall ist eine Tragödie, erst recht, wenn es sich um ein Kind handelt", sagt Christoph Bührer, Direktor der Neonatologie an der Berliner Charité.

Der Zusammenhang zwischen der Fallzahl (Volumen) und Ergebnisqualität (Outcome) ist schon länger belegt – erstmals hat nun eine Studie einen Schwellenwert für optimale Behandlungsergebnisse ermittelt. Routine und Erfahrung sind dabei entscheidend. "Eine Pflegekraft muss an einem Samstagnachmittag erkennen können, dass da irgendwas bei diesem Kind faul ist, und rechtzeitig reagieren, so dass man frühzeitig einschreiten kann", sagt Rainer Rossi, Mitautor der Studie und Chefarzt der pädiatrischen Intensivmedizin am Klinikum Neukölln.

"Diese Routine und diese Übung auch für seltene Ereignisse hat man nur, wenn man seltene Komplikationen tatsächlich auch mal selbst erlebt und gesehen hat." Eine gute Frühgeborenenbehandlung sei immer eine Teamleistung. "Wenn eine Klinik nur wenige solche Kinder betreut, dann hat ein einzelner Arzt oder eine einzelne Pflegekraft eine seltene Komplikation eventuell noch nie gesehen", sagt Rossi.

Durchschnittlich 79.000 Euro für die Behandlung

Rund ein Prozent aller Neugeborenen kommen mit weniger als 1.250 Gramm zur Welt. Diese Patientengruppe ist besonders gefährdet und kann in der Regel erst nach vielen Wochen die Intensivstation verlassen.

So früh geborene Kinder haben Schwierigkeiten mit dem Kreislauf, der Lunge und dem Darm. Das Abwehrsystem ist viel schlechter als bei Reifgeborenen, weshalb das Infektionsrisiko deutlich erhöht sei, sagt Rossi. "Bakterien, die vollkommen normal für uns sind und auf unserer Haut wohnen, können bei diesen Kindern Blutvergiftungen und schwerwiegende Infektionen beispielsweise im Darm auslösen", sagt er weiter.

Die Gefäße - besonders im Gehirn - halten lang nicht so viel aus und Frühgeborene haben daher leichter gefährliche Hirnblutungen. Auch die Netzhautgefäße in den Augen müsse sich erst ausbilden und eine Komplikation könne ohne die richtige Behandlung im schlimmsten Fall zur Erblindung führen.

Laut Auskunft der AOK Nordost bekommen Kliniken im Durchschnitt rund 79.000 Euro erstattet für die Behandlung eines Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1.250 Gramm.

Perinatalzentren Level I in Berlin und Brandenburg

In Brandenburg erfüllte im Jahr 2018 laut AOK-Transparenzliste keine einzige Klinik die geforderte Fallzahl, in Berlin gerade einmal die Hälfte. Im Klinikum Frankfurt (Oder) wurden 2018 nur elf sehr frühe Frühchen versorgt, im Carl-Thiem-Klinikum Cottbus 13 (laut eigenen Angaben waren es im Jahr 2019 in Frankfurt (Oder) 16 Fälle und im Cottbus 20 Fälle). Aktuell beträgt die erforderliche Mindestmenge 14 Fälle jährlich – dazu später mehr.

In Berlin hat laut AOK-Transparenzliste das Evangelische Waldkrankenhaus Spandau 19 und die DRK-Kliniken 22 Frühgeborene unter 1.250 Gramm Geburtsgewicht behandelt.

Laut Frank Jochum, Chefarzt der Kindermedizin des Evangelischen Waldkrankhauses Spandau, sind die Zahlen der AOK-Transparenzliste fehlerbehaftet. 2018 seien laut Krankenhausangaben 27 Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1.250 Gramm behandelt worden. Die Zahl für 2018 sei für die Klinik in Spandau "nicht repräsentativ, da in dieser Zeit zeitweilig nur mit eingeschränkter Kapazität wegen dem Neubau der Neonatologie gearbeitet werden konnte".

"Die Neonatologie der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Evangelischen Waldkrankhauses Spandau arbeitet seit Jahren mit höchster Behandlungsqualität, auch bei der Behandlung von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht kleiner 1.250 Gramm", sagt Jochum. "Es besteht darum keine Veranlassung, die Behandlung dieser Patientengruppe durch Verlegungen in andere Einrichtungen zu verschlechtern."

Auf Nachfrage hieß es, man plane auch nicht in Anbetracht der Studienergebnisse, Patientinnen über das erhöhte Sterblichkeitsrisiko in einer Klinik mit einer jährlichen Fallzahl unter 50 aufzuklären. "Bei der beschriebenen Evidenzlage und der guten Behandlungsqualität besteht keine Veranlassung, die bei der Geburt eines sehr unreifen Frühgeborenen ohnehin belasteten Eltern durch ungesicherte Informationen zusätzlich zu verunsichern", sagt der Chefarzt in einer schriftlichen Stellungnahme.

"Die Aussage von Herrn Jochum, die Zahlen der AOK-Transparenzliste seien fehlerbehaftet, ist aus unserer Sicht nicht nachvollziehbar", reagierte die AOK-Nordost in einer schriftlichen Stellungnahme. "Die in der Transparenzliste von der AOK veröffentlichen Daten beruhen auf den Angaben, die die Krankenhausträger im Rahmen der jährlichen Prognose selbst vorgenommen haben. Auf dieser Basis wurde von den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen über die weitere Leistungserbringung entschieden.“

Klinikum Frankfurt (Oder)

Trotz der neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse will auch das Klinikum Frankfurt (Oder) weiterhin Frühgeborene unter 1.250 Gramm Geburtsgewicht versorgen und spricht sich gegen eine Anhebung der Mindestmenge aus. Auf Anfrage erklärt die Kliniksprecherin auch, dass man Eltern nicht über das erhöhte Sterblichkeitsrisiko in Krankenhäusern mit geringer Fallzahl aufklären möchte. "Wir verweisen auf unsere eigene Ergebnisqualität mit einem sehr hohen Qualitätsstandard, der zum Teil über dem größerer Kliniken liegt", sagt Sprecherin Kati Brand. Man sehe keinen Gewinn an Versorgungsqualität, wenn etwa werdende Mütter noch vor der Frühgeburt ins Carl-Thiem-Klinikum in Cottbus verlegt würden. "Umgekehrt könnte man die Frage stellen, ob man alle Frühgeborenen der Region Cottbus im Klinikum Frankfurt (Oder) versorgen könnte", sagt Brand.

Landespolitik stärkt dem Klinikum Frankfurt den Rücken

Für das Brandenburger Gesundheitsministerium ist die Festlegung der Mindestmenge nach wie vor umstritten. "Das Land Brandenburg sieht die Sinnhaftigkeit der Steuerung der Versorgung mittels Mindestmengen kritisch", heißt es in einer schriftlichen Stellungnahme. Das Gesundheitsministerium wolle an den Standorten festhalten. Schon jetzt darf das Klinikum Frankfurt (Oder) Frühgeborene unter 1.250 Gramm Geburtsgewicht nur auf Grund einer Ausnahmegenehmigung der Landesbehörde behandeln, da das Klinikum unter der Mindestmenge von 14 Fällen im Jahr 2018 blieb.

"Bei einem Ausschluss [Anm.: des Krankenhauses Klinikum Frankfurt (Oder)] von der Versorgung von Frühgeborenen unter 1.250 Gramm Geburtsgewicht ist neben einer Verschlechterung der Erreichbarkeit des Versorgungsangebots für werdende Eltern auch eine Schwächung der Versorgungsstufe des Krankenhauses selbst und damit auch der Versorgungsqualität in der Region zu befürchten", heißt es in der schriftlichen Stellungnahme des Gesundheitsministeriums. "Das Klinikum Frankfurt (Oder) ist ein wesentlicher Anker in der Versorgungslandschaft zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung."

Der Studienautor Rossi vom Klinikum Neukölln, wo 2018 80 extreme Frühchen versorgt wurden, sagt hingegen: "Die sehr kleinen Frühgeborenen, die mit dem allerhöchsten Risiko, sind ein so seltenes Ereignis und erfordern eine so besondere Struktur und persönliche Erfahrung des gesamten Teams, dass es verantwortungsvoll ist zu sagen: Das machen wir jetzt hier eben nicht. Das planen wir anders. Und daran kann man nur appellieren."

Das Ding mit der Erreichbarkeit

"Wir wissen von Eltern sehr wohl, dass natürlich die Frage der wohnortnahen Versorgung wichtig ist", sagt Rossi. "Wir wissen aber auch von den Eltern ­- und auch von den Verbänden der Eltern frühgeborener Kinder - dass das wirklich etwas Sekundäres ist. Dass es zunächst einmal um das gesunde Überleben ihres Kindes geht. Deshalb sind die Elternverbände auch seit Jahren dafür, dass es eine Erhöhung der Mindestmenge gibt."

Befürworter einer Konzentration führen skandinavische Länder als Maßstab an. "In Schweden hat man die Behandlung sehr unreifer Frühgeborener auf acht Kliniken konzentriert – mit dem Ergebnis, dass die Sterblichkeit sehr kleiner Frühgeborener dort niedriger ist als in Deutschland. Diese Reduzierung der Krankenhausstandorte ist dort gelungen, obwohl die Bevölkerungsdichte Schwedens nur zehn Prozent der deutschen beträgt und die Fläche Schwedens die Deutschlands um 25 Prozent übersteigt", sagt Christoph Bührer von der Berliner Charité. "Hätten wir schwedische Verhältnisse, wäre die Anzahl der Perinatalzentren der maximalen Versorgungsstufe (Level I) in Deutschland vergleichbar mit der Anzahl der Ikea-Einrichtungshäuser." Die werdenden Mütter werden dort in der Regel schon vor der Geburt in ein Spezialkrankenhaus gebracht.

Rossis Angaben zufolge ist ein entsprechender Notarzthubschrauberflug wesentlich günstiger als das Aufrechterhalten eines funktionierenden Krankenhauses in einer dünnbesiedelten Gegend. In Berlin und anderen Großstädten würde die Reduktion auf weniger Standorte die Fahrtzeit für die Familien nur minimal erhöhen. In dünn besiedelten Gegenden in Brandenburg wäre das anders. Doch: "Eine Frühgeburt trifft einen nicht wie der Blitz aus dem heiteren Himmel, sondern eine Frühgeburt kündigt sich meistens an - durch eine Erkrankung der Mutter oder des Kindes, die dann zur frühen Geburt führt", sagt Rossi, der auch den Gemeinsamen Bundesausschuss berät. Es bleibe genug Zeit, die Mutter noch vor der Geburt in ein geeignetes Zentrum zu verlegen.

Erhöhung der Mindestmenge soll kommen

Die Mindestmengenregelung schreibt ein Mindestmaß an Erfahrung für komplexe Behandlungen und Eingriffe in Krankenhäusern vor. Für sehr kleine Frühgeborene gilt seit 2010 eine Mindestmenge von 14 Fällen pro Jahr und Klinik. Die zwischenzeitliche Erhöhung der Mindestmenge auf 30 Fälle pro Jahr wurde nach der Klage mehrerer Kliniken vom Bundessozialgericht wieder aufgehoben. Das Gericht bemängelte die nicht ausreichende wissenschaftliche Grundlage. Die am Montag erscheinende neue Studie soll das nun ändern.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA; das höchste Gremium der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen) strebt noch in diesem Jahr, eine höhere Mindestmenge für die Behandlung Frühgeborener zu beschließen. Zumindest behauptet das der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband), die fünf von 13 wahlberechtigten Mitgliedern stellen und sich als treibende Kraft hinter den Mindestmengen verstehen. "Die Anhebung der Mindestmenge ist dringend erforderlich, und zwar auf ein Niveau, das dem in der Studie berechneten, zumindest nahekommt", sagt auch Bührer.

Nur wie hoch die neue Mindestmenge sein soll, ist noch umstritten – und wird gehütet wie ein Staatsgeheimnis. Bisher halten alle Beteiligten dicht und kommunizieren keine Zahl. Klar ist aber auch: Die Anhebung kann nur schrittweise erfolgen, da sonst die Spezialzentren überlastet wären.

Beitrag von Dominik Wurnig

15 Kommentare

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  1. 15.

    In Berlin gab es 2018 405 Frühgeborene unter 1.250 Gramm. Wenn diese gleichmäßig auf alle 8 Berliner Krankenhäuser verteilt worden wären, käme jedes Krankenhaus auf über 50 Frühgeborene unter 1.250 Gramm. Jedes Krankenhaus könnte also seine Abteilung behalten. Wenn man die Brandenburger Patienten nach Potsdam schickt, kommt Potsdam auf 51 und überschreitet die Grenze. Für die Brandenburger ist es vielleicht zumutbar, nach Potsdam zu fahren. Nur Cottbus und Frankfurt müßten auf diese Behandlungen verzichten, was enorm lange Wege zur Folge hätte. Aber wenn die im Text genannte sehr gutre Qualität erhalten bleibt, warum sollen die Behandlungen nicht weiter dort bleiben?

  2. 14.

    Die teure medizinische Versorgung wird finanziert durch die Länder (Investitionsmittel) und durch die Krankenkassen (DRG -System). Da die Länder die Kliniken nicht ausreichend mit Investitionen unterstützen (zu wenig Steuereinnahmen) sind die Kliniken gezwungen Geld über die Abrechnung (DRG) zu generieren. Deshalb wollen viele Kliniken die Frühgeburten versorgen. Wenn das Ministerium in Brandenburg sich hinstellt und fordert alle Perinatalzentren sollen bestehen bleiben, egal wie viele Frühgeburten behandelt werden, dann soll es bitte auch dafür die entsprechenden Finanzmittel bereitstellen (Steuern rauf).
    Aber der Artikel bzw. die Studie sagt doch explizit, dass die 1 % der Frühgeborenen aus qualitativen Gründen (Folgeschäden oder Mortalität) zentral und in Kliniken mit Erfahrung (Volume-Outcome-Zusammenhang) versorgt werden sollten. Es geht hier nicht um eine Blinddarm-OP oder Nierensteine. Es handelt sich um sehr vulnerable Patienten.

  3. 13.

    Neu- und Frühgeborenenmedizin muss erreichbar bleiben
    Es ist keine gute Versorgungsqualität, wenn der Abstand zwischen einem Perinatalzentrum und der Familie eines sehr kleinen Frühgeborenen mehr als 100 km beträgt. Der Artikel hat nicht untersucht, was passieren würde, wenn 8 der 12 Berlin-Brandenburger Perinatalzentren geschlossen würden und Schwangere in einer Notfallsituation dann mehr als eine Stunde weit transportiert werden müssten. Er hat nur aus statistischen Zahlen hochgerechnet, wie es wäre, wenn an jedem der jetzt existierenden Perinatalzentren mit unverändertem Einzugsgebiet mehr als 50 extrem kleine Kinder geboren würden. Es wurde nicht untersucht, was eine solche Zentralisierung für andere Notfallgeburten im Flächenland Brandenburg bedeuten würde. Die Kostenträger glauben, durch solche Rechen- und Gedankenspiele Nutzen zu ziehen; für Schwangere und kranke Neugeborene im Flächenland Brandenburg wird dadurch vieles schlechter.

  4. 12.

    Im Artikel ist das unklar ausgedrückt. Gleichzeitig steht aber von Seiten der Ökonomen und vor allem der Bertelsmann-Stiftung ganz allgemein die Forderung nach Klinikschließungen im Raum (s.u.). Diese wird verknüpft mit der Forderung nach Spezialisierung der dann weniger Kliniken. In diese Richtung argumentiert auch Jens Spahn. Es geht hier nicht nur um apparative Ausstattung, sondern auch um vermeintlichen Mangel an Personal. Und da kommt die Diskussion immer wieder an denselben Punkt: Angemessene Bezahlung, ausreichend Personal. Viele Pflegekräfte geben ihren Beruf auf, weil die Bedingungen unerträglich sind und sie die Gefährdung der Patient*innen nicht mehr verantworten können.
    Die kleine Klinik auf dem Land kann sehr wohl viele chronisch Kranke und Unfälle sehr gut versorgen, und das wohnortnah, so wie es nötig und richtig ist. Sie muss nur entsprechend ausgestattet werden.

  5. 10.

    Ich glaube, ihr habt das falsch verstanden. Es geht nicht darum, Krankenhäuser generell zu schließen, sondern nur deren Frühchen-Abteilungen, soweit ich das verstanden habe. So dass die Frühgeburten eher in einigen wenigen erfahrenen Zentren stattfinden würden.

    Oder habe ich das was falsch verstanden?

  6. 9.

    Wo ist das Problem, Frühgeborenen diese teure medizinische Versorgung zukommen zu lassen? Außer die Bereitschaft, dies zu bezahlen. Dafür muss man aber nicht funktionierende Krankenhäuser in dünn besiedelten Gegenden schließen, so wie es im Artikel steht. Wenn kleinere Krankenhäuser mit Verletzungen oder Krankheiten wegen mangelner Erfahrung nicht zurecht kommen, kann man doch, wie es seit Jahrzehnten gemacht wird, in ein anderes KH gebracht werden. Wieso müssen dafür KH geschlossen werden?

  7. 8.

    allein das Bild zum Artikel, ein kleiner Mensch hinter einer Statistik. Dann die Wortwahl. Wir haben es mit einer betriebswirtschaftlich optimierten Krankenhausindustrie zu tun.
    Rettet Menschenleben durch gute Pflege, ausreichend Zeit, genügend Platz und Ruhe für alle Beteiligten!

  8. 7.

    Von "Krankenfabriken" zu sprechen ist menschenverachtend. Hier geht es um das Überleben von Frühgeborenen, die ohne Hochleistungsmedizin keine Chance haben. Die dafür nötige, sehr teure Ausstattung kann nicht in jeder Klinik betriebsbereit vorrätig sein. In Deutschland sterben im Vergleich zu anderen Ländern zu viele Kinder, weil bei uns eben zu oft keine Versorgung an Zentren erfolgt. Außerdem: wollen Sie im Notfall wirklich im kleinen Krankenhaus nebenan behandelt werden? Sicher sind alle nett zu Ihnen und die Besucher haben es nicht weit. Dass die Ärzte und Pflegekräfte Ihre Erkrankung vielleicht das erste Mal sehen und Sie versehentlich deshalb nicht optimal behandeln können, macht ja nix...

  9. 6.

    Danke, Kristina!

  10. 5.

    Vielleicht können mit einer Schaffung weniger großer Krankenhausfabriken 25-40 Todesfälle von Frühgeborenen vermieden werden. Aber zu welchem Preis? Wie viele Menschen werden demgegenüber sterben, weil der Weg ins Krankenhaus dann so weit ist? Ist in der Studie enthalten, dass das Pflegepersonal permanent überlastet ist und hier ebenfalls Potential zur Rettung der Frühgebohren besteht? Oder ist das zu teuer? Steckt hier vielleicht eher ein Rationalisierungsgedanke dahinter, als der Menschenleben retten zu wollen (große Krankenfabriken sind kostengünstiger zu betreiben)? Man kann die Forderung nach wenigen großen Krankenhäusern immer wieder mit "Einzelerfolgen" fordern, weil der Zusammenhang zwischen "je häufiger etwas gemacht wird, desto mehr Erfahrung und desto besser" immer gilt. Aber wer nach so einem Artikel denkt: ja, vielleicht ist es besser, wenige große Krankenhäuser zu haben, sollte sich bewusst sein, dass dieser Artikel den Preis (viele andere Menschen werden dafür sterben, man bekommt im Krankenhaus seltener Besuch, die Konzerne gewinnen, weil die Kosten sinken usw. ) dafür komplett weglässt.

  11. 4.

    Es ist schon länger bekannt, dass Operationen zb mit weniger Komplikationen in Kliniken durchgeführt werden, die größer sind, oft spezialisiert. Dies ist auch nicht verwunderlich. Gute Ärzte werden oft angezogen. Viel Erfahrung minimiert Fehler. Ich würde einen komplizierten Unterarmbruch auch lieber in einer Fachklinik für Unfallschäden etc behandeln lassen als in Kleinkuhdorf, wo so etwas ein mal alle 5 Jahre eingeliefert wird.

  12. 3.

    Wow, was für eine Erkenntnis: "unsere Datenanalyse hat ergeben das der Behandlungserfolg von Krankheiten größer bei Ärzten mit mehr Erfahrung ist." Achnee.

  13. 2.

    Unabhängig vom Inhalt des Artikels hier eine Anmerkung zur Sprache. Da es sich um Menschen handelt,wäre der Begriff " MindestAnzahl" passender. " Mindestmenge" hat eine andere Konnotation (Abnahme einer Mindestmenge von x Stück) Auch der Begriff Menschenmenge ist ja nicht nicht ganz neutral, sondern immer ein bisschen negativ konnotiert. Auch wenn die erwähnten Mediziner diesen Begriff verwenden, muss Journalismus dem nicht folgen, sondern kann sich seiner Verantwortung für Sprache klar sein.

  14. 1.

    Genau aus solchen Gründen hatte ja die Bertelsmann Stiftung letztes Jahr gefordert jede zweite Klinik zu schließen. Da war der Aufschrei der Landbevölkerung wieder groß, die meinten man wolle den ländlichen Raum nur unattraktiver machen und Kosten sparen. Tja.

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